A U T O R I Z A Ç Ã O
Eu, _____________________________________________________, portador(a) de cédula de identidade nº ______________________, responsável legal pelo(a) menor _______________________________________________, portador(a) de cédula de identidade nº ______________________, autorizo a gravação em vídeo, película cinematográfica ou qualquer outra mídia necessária a imagem e depoimentos do(a) menor supracitado(a), bem como a veiculação de sua imagem e depoimentos em qualquer meio de comunicação para fins didáticos, de pesquisa, comercialização, manutenção, divulgação de conhecimento científico e divulgação comercial da obra, sem quaisquer ônus e restrições.
Fica ainda autorizada, de livre e espontânea vontade, para os mesmos fins, a cessão de direitos da veiculação das imagens e depoimentos do(a) menor supracitado(a), não recebendo para tanto qualquer tipo de remuneração.
cidade, ____________ de _______________ de 2011.
Assinatura do(a) responsável legal.___________________________________.
Nome Legível do responsável:
CPF:
Assinatura do(a) menor.___________________________________.
Nome Legível do Menor:
